Arterielle Durchblutungsstörung pAVK-was ist das?

Durchblutungsstörungen der Beine (periphere arterielle Verschlusskrankheit = pAVK) machen Beschwerden, wenn an den versorgenden Arterien eine Verengung von mehr als 50-70 % vorliegt. Abhängig vom Schweregrad der Durchblutungsstörung zeigt die pAVK zwei Gesichter:

Die leichte Durchblutungsstörung betrifft die Muskulatur und zeichnet sich durch belastungsabhängige Schmerzen in der betroffenen Muskulatur ab.

Die schwere Durchblutungsstörung betrifft die Haut und deren Begleitstrukturen und ist gekennzeichnet durch Dauerschmerzen und ggf. durch Hautdefekte.

Wird die Einengung einer Beinarterie symptomatisch, zeigt sich als klassisches Symptom dann ein belastungsabhängiger Schmerz in der Wade des betroffenen Beines, die so genannte Claudicatio intermittens (pAVK Stadium II nach Fontaine).

Dies liegt zum einen daran, dass die Oberschenkelarterie die von der Arteriosklerose am häufigsten betroffene Arterie ist. Durch diese Lokalisation ist vorzugsweise die Wadendurchblutung betroffen. Zum anderen reagiert die Muskulatur viel empfindlicher auf Sauerstoffmangel als die Haut des Beines, so dass die Claudicatio das erste Symptom einer signifikanten Verengung eines Blutgefäßes ist. Manchmal wird dies auch als so genannte Schaufensterkrankheit bezeichnet.

Bei Befall der Beckenarterie können allein oder zusätzlich zur Claudicatio an Ober- und Unterschenkeln belastungsabhängige Schmerzen der Gesäßmuskulatur (Claudicatio glutealis) auftreten. Häufig wird hier zunächst nach anderen Ursachen gesucht wie z. B. Arthrose des Hüftgelenks, der Wirbelsäule usw., bis die eigentliche Ursache erkannt wird. Da insbesondere die gemeinsame Beckenarterie (Arteria iliaca communis) befallen ist, die auch für die Durchblutung der Sexualorgane verantwortlich zeichnet, können bei Männern zusätzlich sexuelle Funktionsstörungen auftreten.

Beim überwiegenden Teil der Patienten ist die Erkrankung weniger schwerwiegend und schreitet insbesondere dann nicht weiter fort, wenn die Risikofaktoren der Arteriosklerose therapiert werden. Dennoch sind insbesondere aktive Menschen stark in Ihrer Mobilität und damit in Ihrer Lebensqualität deutlich eingeschränkt.

Bei einem Fortschreiten der Erkrankung, insbesondere beim gleichzeitigen Befall mehrerer Gefäßetagen wandelt sich das Bild der pAVK. Im Bein kommt dann so wenig Sauerstoff an, dass es zu einer Dauerreizung der Nerven und damit zu Ruheschmerzen kommt (pAVK Stadium III nach Fontaine). Die Schmerzen sind oft lageabhängig und verstärken sich bei der Hochlagerung der betroffenen Extremität. Der Sauerstoffmangel kann so schwerwiegend sein, dass Wunden nicht mehr abheilen können oder die Haut untergeht (pAVK Stadium IV nach Fontaine).

Typische Beschwerden beim durch Arteriosklerose der Oberschenkelarterien bedingten Schonhinken mit belastungsabhängigen Schmerzen in der Wade   Bild vergrößern

Schwere Durchblutungsstörung pAVK Stadium III des rechten Fußes  (blasser Fuß)

pAVK Stadium IV mit Nekrosen der Zehen

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Die pAVK der Beine kann konservativ (mit Medikamenten) oder invasiv behandelt werden. Unter der invasiven Therapie werden die interventionelle (durch Aufdehnung oder Stent) und die operative Therapie (lokale Ausschälung oder Bypassanlage) zusammengefasst.

Die Notwendigkeit einer Behandlung richtet sich entscheidend nach dem Schweregrad der Erkrankung. Bei Ruheschmerzen (pAVK III nach Fontaine) oder bei nicht heilenden Wunden der Füße (pAVK IV nach Fontaine) ist eine zeitnahe Therapie erforderlich, um eine Amputation abzuwenden. Bei leichteren Formen der Durchblutungsstörung (pAVK II) mit belastungsabhängigen Schmerzen ist eine Therapie immer dann angezeigt, wenn sich der Patient durch die Beschwerden stark beeinträchtigt fühlt oder wenn eine konservative Therapie zu keiner nennenswerten Besserung der Beschwerden führt.

Die Entscheidung, ob eine arteriosklerotische Veränderung interventionell oder operativ behandelt wird, hängt sowohl von dem Ausmaß der arteriosklerotischen Veränderung, als auch von deren Lokalisation ab.
Eine operative Therapie kommt vor allem dann in Frage, wenn langstreckige Veränderungen oder Verschlüsse der Gefäße vorliegen. Das ist die ideale Indikation für einen Bypass. Wenn Gefäßabschnitte auf Höhe von Gefäßaufteilungen betroffen sind, wie z.B. die Oberschenkelarterien auf Höhe des Hüftgelenks, bieten sich Auschälungsverfahren (Thrombendarteriektomie-TEA) zur Therapie an.
Als Bypassmaterial kann körpereigene Vene - hier vorzugweise die Vena saphena magna - verwendet werden. Insbesondere bei Bypässen, welche das Kniegelenk überschreiten, ist die Vene als ideales Bypassmaterial anzusehen.
Zur Anwendung kommen auch Kunstoffbypässe wie z.B. Dacron oder PTFE (Teflon). Diese werden bevorzugt eingesetzt, wenn großkalibrige Gefäße wie die Aorta oder Beckenarterien ersetzt werden, aber auch als Bypass, der die Oberschenkelarterie ersetzt.
Bypässe werden vorzugsweise geschützt ins Gefäßbett der zu ersetzenden Arterie gelegt. Man spricht dabei von anatomischen Bypässen. Man kann Bypässe aber auch außerhalb des Gefäßbettes als so genannte extraanatomische Bypässe unter der Haut verlegen. Dies ermöglicht oft eine deutliche Verkürzung der Operationszeit und ergibt eine Reduktion der Schwere des Eingriffes.
Wenn eine körpereigene Vene als Bypassmaterial für einen das Kniegelenk überschreitenden Bypass nicht zur Verfügung steht, zeigen Kunststoffbypässe mit Medikamentenbeschichtung (Heparin) einen Vorteil gegenüber konventionellen Kunststoffbypässen.
Bei den lokalen Verfahren wie den Ausschälplastiken (Thrombendarteriektomie-TEA) wird die arteriosklerotische Veränderung lokal ausgeschält und die Arterie mit einem Kunstoffstreifen (Patchplastik) verschlossen. Im Bereich der Aufteilung der Leistengefäße kommen auch Techniken zur Anwendung, die eine Gefäßerweiterung ohne den Einsatz von Kunststoffflicken zulassen.
 
Eine interventionelle Therapie durch Aufdehnung (perkutane transluminale Angioplastie = PTA) oder durch Einbringen eines Stents bietet sich immer dann an, wenn kurzstreckige Verengungen oder Verschlüsse in Gefäßen mit größerem Gefäßkaliber (Beckenarterien/Oberschenkelarterien) vorliegen. Stenosen im Bereich von Gefäßabgängen und insbesondere in Bewegungssegmenten (im Bereich von Gelenken) sind ebenso wie langstreckige Verschlüsse für die interventionelle Therapie nur bedingt geeignet. Verengungen können durch eine Aufdehnung mit einem Ballon (percutane transluminale Angioplastie – PTA) oder durch Einbringen einer Gefäßstütze (Stent) behandelt werden. Zum Einsatz kommen Ballon-expandierbare Stents oder flexiblere selbstexpandierbare Stents.

Die interventionelle Therapie und die operative Therapie lassen sich ideal kombinieren: Soll beispielsweise ein langstreckiger Verschluss der Oberschenkelarterie bei gleichzeitigem Vorliegen einer Verengung der Beckenarterie behandelt werden, kann man im Rahmen der Bypassanlage zur Überbrückung der verschlossenen Oberschenkelarterie gleichzeitig die Verengung der Beckenarterie aufdehnen (PTA).

Angioplastie (PTA) einer Verengung der Oberschenkelarterie   Bild vergrößern

Stent in der Oberschenkelarterie   Bild vergrößern

Links: Kniegelenk überschreitender femoro-poplitealer Venenbypass von der Leiste zu den Unterschenkelgefäßen   Rechts: Femoro-poplitealer Kunststoffbypass von der Leiste zur Kniekehlenarterie   Bild vergrößern

Was kann ich als Patient mit pAVK nach Gefäßeingriffen tun?

Im folgenden Abschnitt können Sie hier mehr dazu erfahren, welche Möglichkeiten Sie als Patient haben, die Erkrankung Arteriosklerose und im speziellen Durchblutungstörung der Beine günstig zu beeinflussen.

Welche Medikamente sind wichtig?

Jeder Patient mit einer pAVK sollte vorbeugend Acetylsalizylsäure (ASS, 100 – 300 mg), als Aspirin bekannt einnehmen, sofern keine Kontraindikationen hierfür bestehen. In bestimmten Fällen ist zusätzlich zum ASS die Einnahme von Clopidogrel angezeigt. Dies gilt bei der Einbringung von Stents (Metallkäfig) in die Gefäße sowie bei der Anlage von Kniegelenks-überschreitenden Kunststoffbypässen.

Wie muss ich meinen Lebensstil umstellen?

Zur Vermeidung einer Progression der Durchblutungsstörung ist es wichtig, sämtliche Risikofaktoren, welche die Arteriosklerose begünstigen zu behandeln. Ein Nikotinverzicht ist ebenso unabdingbar wie die konsequente Einstellung von arteriellen Hypertonus, Hypercholesterinämie und Diabetes mellitus.

Wie wichtig ist körperliche Aktivität?

Die körperliche Aktivität ist besonders wichtig, da zum einen die Behandlung der Risikofaktoren deutlich begünstigt wird und zum anderen durch die Zunahme der Herzleistung die schmerzfreie Gehstrecke günstig beeinflusst wird. Da Arteriosklerose eine Systemerkrankung ist sollte vor Aufnahme derartiger Aktivitäten eine gründliche ärztliche Untersuchung erfolgen.