Komplikationen am Diayseshunt
Die Therapie von Shuntkomplikationen wird in unserer Praxis auf höchstem Niveau durchgeführt, da wir die Diagnostik von Shuntdysfunktionen mit großer Erfahrung und mit Ultraschallgeräten der neusten Generation anbieten.
Damit sind wir in der Lage, direkt nach der Untersuchung eine klare Diagnose zu stellen, mit der die Strategie zur Shuntkorrektur unmittelbar gestellt werden kann.
Durch unsere enge Kooperation mit dem Isar Medizinzentrum und deren technischen Ausstattung in den Eingriffsräumen ist es uns möglich, alle Techniken der offenen und interventionellen Therapie zur Lösung von Shuntproblemen anzubieten.
Wir wählen aus dem Portefeuille der therapeutischen Möglichkeiten zusammen mit dem Patienten die Therapie aus, die den kleinsten Eingriff darstellt und- noch viel wichtiger-: die eine Dialyse über den korrigierten Shunt möglich macht, um den Patienten vor der Anlage eines zentralvenösen Katheters zu schützen.
Shuntkomplikationen
Der Wert einer AV-Fistel oder eines AV-Shuntes wird daran gemessen, wie lange Sie dem Patienten die problemlose Dialyse ermöglichen.
Es gibt eine Reihe von Prozessen, die den Shunt gefährden:
- Durch die Punktion werden Verletzungen am Shunt gesetzt, die zu einer Verengung oder einem Verschluss des Shunts führen können
- Nach der Entfernung der Punktionsnadeln kann durch das erforderliche Abdrücken ein Shuntverschluss provoziert werden
- Durch die Punktion können Bakterien in den Shunt eingebracht werden, die zu einer Infektion des Shuntes führen können.
- Die wiederholte Punktion des Shuntes an der gleichen Stelle (Arealpunktion) kann zur Zerstörung der Gefäßwand mit der Ausbildung eines Aneurysmas (Erweiterung des Shunts) führen.
- Zwischen dem körpereigenen Gewebe und der Kunststoffprothese kommt es nie zu einer abschließenden Einheilung. Dies kann insbesondere an der Verbindung zwischen Kunststoff und Vene zu einer Verengung der Anastomose (Anastomosenstenose) führen.
- Die Punktion der zentralen Abflussvene (Sheldonkatheter, Schrittmacher) des Shuntes kann zur Thrombose führen, die den Blutabfluss des gereinigten Blutes vom Shunt zum rechten Herzen behindert.
- Blutdruckabfall und Flüssigkeitsmangel mit Eindickung des Blutes können zum Verschluss des Shunts führen
- Durch eine Zunahme der Blutmenge, die in einem Shunt fließt kann es zu einer gestörten Durchblutung der shunttragenden Extremität kommen (Steal-Syndrom). Die Volumenbelastung des Herzens kann zu Schwäche des rechten Herzens führen.-
Shuntverschluss
Verschließt sich der Shunt kommt es zum urplötzlichen Wegfall des bekannten Shuntschwirrens. Dies kann man bei AV-Fisteln normalerweise über die ganze Fistel fühlen; bei Shunts mit implantiertem Kunstoff fühlt man das Schwirren am Besten kurz oberhalb der Verbindung zwischen Kunststoff und Vene - über dem Kunststoffshunt ist in aller Regel das Schwirren nicht tastbar.
Oft fällt ein Shuntverschluss auch dadurch auf, dass man bei der Punktion zu Beginn der Dialyse geronnenes Blut in die Punktionsspritze zieht.
Damit man möglichst frühzeitig einen Shuntverschluss feststellt, ist es wichtig, dass sich der Patient mit seinem Shunt vertraut macht. Gut ist es, wenn man als Dialysepatient einmal täglich seinen Shunt kontrolliert.
Diagnostik des Shuntverschlusses:
Ein Shuntverschluss lässt sich ohne technische Hilfsmittel feststellen: Schwirren und Puls bei Kompression fehlen.
Die Diagnose lässt sich schmerzfrei und technisch einfach mit der Duplexsonographie sichern.
Therapie des Shuntverschlusses:
In aller Regel kann man einen verschlossenen Shunt durch eine operative Entfernung des Blutgerinnsels (Thrombektomie) wieder durchgängig machen. Dies gelingt bei einem Kunststoffshunt mit einer höheren Erfolgsquote als bei einer AV-Fistel.
Nachdem der Blutfluss im Shunt wiederhergestellt ist enthüllt sich oft die Ursache für den Shuntverschuss - in vielen Fällen liegen Engstellen (Stenosen) im Shunt vor, die den Verschluss verursacht haben. Werden diese belassen, ist der zeitnahe erneute Shuntverschluss vorprogrammiert.
Deshalb ist es nach der Thrombektomie unbedingt erforderlich, eine Konrastmitteldarstellung des Shunts (intraoperative Angiographie) durchzuführen. Finden sich Verengungen werden diese interventionell (Aufdehnung/Stent) oder operativ (Erweiterungsplastik, Shuntverlängerung) saniert.
Die Strategie der Operation wird so gewählt, dass der Shunt direkt nach der Operation wieder benutzt werden kann, um die Anlage eines zentralvenösen Katheters zu vermeiden.
Shuntdysfunktion
Hierunter versteht die Situation, dass am Shunt ein mechanisches Hindernis vorliegt, welches eine problemlose Dialyse nicht mehr zulässt.
Dialysepumpen saugen nach Punktion des Shunts mit 1 oder 2 Nadeln das Blut aus dem Shunt und drücken das Blut nach Reinigung wieder in den Shunt zurück.
Das Ansaugen des Blutes funktioniert umso besser, je mehr Blut der Dialyseshunt zur Verfügung stellt. Kommt nicht genügend Blut vom Shunt in das Dialysesystem bildet sich ein Unterdruck aus: Sogalarm. Dies ein klassisches Zeichen einer Verengung des Shunts zwischen der zuführenden Shuntarterie und der Punktionsstelle.
Am häufigsten findet man derartigen Sogalarm bei Verengungen der Nahtstelle (Anastomose) zwischen Arterie und Vene bei der AV-Fistel; seltener auch bei Verengungen der Naht zwischen der Arterie und dem Kunststoff beim AV-Shunt.
Das „Zurückdrücken“ des Blutes aus der Dialysepumpe in den Blutkreislauf funktioniert umso besser, je weniger Widerstand dem abfließenden Blut entgegengebracht wird.
Ist der Widerstand hoch, muß die Dialysepumpe sehr hohe Drucke aufbauen, um das Blut zurückzupumpen: Druckalarm. Dies ist ein klassisches Zeichen einer Verengung des Shunts zwischen der Punktionsstelle, an der das Blut in den Körper zurückgegeben wird und dem drainierenden peripheren und zentralen Venensystem.
Am häufigsten sind Verengungen der Nahtstelle zwischen dem Kunststoffshunt und der drainierenden Vene für derartige Probleme verantwortlich; es gibt jedoch noch vielfältige andere Ursachen.
Kann das gereinigte Blut nicht richtig abfließen fließt es im Shunt rückwärts und kann so ungewollt wieder in die Dialyseeinheit gesaugt werden: Autozirkulation. Typischerweise fallen dann trotz langer Dialysedauer die Werte der harnpflichtigen Substanzen im Blut nicht ab.
Liegt eine zentrale Stenose im Venensystem vor staut sich das vom Shunt in das Venensytsem gegebene Blut in der betroffenen Extremität-es kommt zu einer deutlichen Schwellung.
Diagnose der Shuntdysfunktion:
Die Diagnose lässt sich meistens schon aus der Art des Dialyseproblems ableiten: Sogalarm steht meistens für eine Verengung der Anastomose mit der Arterie. Druckalarm und Autozirkulation kommen am häufigsten bei Verengungen im venösen Abfluss des Shuntes vor.
Klinisch finden sich insbesondere bei AV-Fisteln typische Zeichen: Vor der Verengung ist ein „Klopfen“ des Shuntes (hohe Pulsatilität) zu spüren.
Auf Höhe der Stenose und kurz danach fühlt man ein intensives Schwirren. Dies entsteht dadurch das hier das Blut mit hohem (arteriellem Druck) durch eine hochgradige Enge gepresst wird.
Nach der Verengung ist der Shunt nicht mehr gut gefüllt („schlapp) und pulst lediglich bei starker Kompression.
Duplexsonographisch läßt sich die klinische Diagnose leicht bestätigen, so dass man bis auf wenige Ausnahmen mit der Anamnese, dem klinischen Befund und der Duplexsonographie die Art und Lokalisation der Shuntdysfunktion mit hoher Sicherheit diagnostizieren kann.
Selten muß man zur Diagnose der Shuntdysfunktion eine Angiographie durchführen.
Therapie der Shuntdysfunktion:
Zur Therapie der Shuntdysfunktion stehen eine Reihe von interventionellen (Angioplastie = Aufdehnung = Shunt-PTA/ Stent) sowie operativen Verfahren (Erweiterungsplastik, Verlagerung der Anastomose, Verlängerung des Shuntes, Neuanlage des Shuntes) oder eine Kombination aus beidem zur Verfügung.
Die Art der Therapie der Shuntdysfunktion wird immer individuell nach Abschluss der Untersuchung zusammen mit dem Patienten festgelegt.
Shuntaneurysma
Shuntaneurysmen können sich sowohl an einem Kunststoffshunt als auch bei einer AV-Fistel ausbilden. Shuntstenosen und Arealpunktion prädestinieren zur Ausbildung solcher Aneurysmen.
Shuntaneurysmen neigen zur randständigen Thrombosierung, was zum einen die Punktion erschweren kann und zum anderen zum Verschluss des Shuntes führen kann. Durch die unmittelbare Lage des Aneurysmas unter der Haut kann es bei einer Größenzunahme des Shunts zu einem Durchbruch der Haut (Perforation) mit der Gefahr einer starken Blutung kommen.
Diagnostik von Shuntaneurysmen:
Da Dialyseshunts unmittelbar unter der Haut liegen ist die Diagnose eines Shuntaneurymsas insbesondere bei schlanken Patienten durch eine klinische Untersuchung zu stellen.
Mithilfe der Sonographie kann das Aneurysma exakt erfasst werden und eine randständige Thrombose ebenso gut ausgeschlossen werden wie eine Stenose in Nachbarschaft des Aneurysmas.
Therapie von Shuntaneurymen:
Zur Therapie ist in aller Regel ein operativer Eingriff erforderlich. Hier wird der erweiterte Teil des Shunts entfernt und in aller Regel durch ein Kunststoffrohr ersetzt. Es empfiehlt sich bei größeren Aneurysmen die Operation in Allgemeinnarkose durchzuführen.
Shuntinfektion
Durch die regelmäßige Punktion können Bakterien der Haut in den Shunt verschleppt werden. Durch die sterilen Arbeitsbedingungen bei der Punktion tritt dies sehr selten auf.
Infiziert sich eine AV Fistel, so besteht die Gefahr das im Rahmen der Entzündung eine Thrombose und damit ein Shuntverschluss entsteht. Meistens jedoch bleibt die AV-Fistel offen.
Eine bakterielle Entzündung eines Kunststoffshunts lässt sich durch eine reine Antibiotikagabe nicht beherrschen.
Diagnostik der Shuntinfektion:
Im entzündeten Bereich treten alle typischen Zeichen einer bakteriellen Entzündung auf: Es entsteht eine druckschmerzhafte Rötung; zusätzlich können Entzündungen der Lymphbahnen und Fieber auftreten. Eine Erhöhung der Entzündungsparameter bei der Blutuntersuchung bestätigt die Diagnose.
Differentialdiagnostisch muss eine sogenannte Perigraftreaktion (s. u.), die drei bis 10 Tage nach Anlage eines Kunststoffhunts auftritt ausgeschlossen werden.
Therapie der Shuntinfektion:
Infiziert sich ein AV-Shunt, werden die Bakterien in den Kunststoff verschleppt. Dann kann die Infektion nur dadurch beherrscht werden, dass man den infizierten Teil des Shunts entfernt und in Umgehung des infizierten Gebiets neu verlegt.
Selten muss der gesamte Shunt entfernt werden.
Die Infektion einer AV-Fistel lässt sich durch die Gabe von einem Antibiotikum in den allermeisten Fällen beherrschen.
Perigraftreaktion
Die Perigraftreaktion kann man als vorübergehende allergische Reaktion auf den implantierten Kunststoffshunt verstehen.
2 bis 10 Tage nach der Shuntanlage tritt eine druckschmerzhafte diffuse Schwellung im Bereich des Operationsgebietes auf. Meistens besteht auch eine leichte Rötung. Im Gegensatz zur bakteriellen Infektion treten weder Fieber noch eine Erhöhung der Entzündungswerte im Blut auf.
Diagnostik bei Perigraftreaktion:
Eine Perigraftreaktion lässt sich durch den zeitlichen Bezug zur Operation und den fehlenden Entzündungswerten mit hoher Sicherheit von einer bakteriellen Infektion abgrenzen.
Bei der Ultraschalluntersuchung findet man häufig eine Flüssigkeitsansammlung um den implantierten Shunt.
Therapie der Perigraftreaktion:
Durch körperliche Schonung der betroffenen Extremität und lokal abschwellenden Maßnahmen wie zum Beispiel Alkoholumschläge lässt sich eine Perigraftreaktion in einem Zeitraum von 1-2 Wochen komplett zurückdrängen. In den seltensten Fällen muss der Shunt wieder entfernt werden.
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