Dialyseshunt

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Für Patienten, die auf die Dialyse angewiesen sind, stellt der Dialyseshunt sozusagen die Lebensader dar. Die Chirurgie des Dialyseshunts, also sowohl die Primäranlage, als auch Korrektureingriffe bei Shuntproblemen liegen uns daher sehr am Herzen und haben bei uns absolute Priorität.

Unser Ziel ist es, Sie mit dem bestmöglichsten Shunt, der für lange Offenheit und Benutzbarkeit steht, zu versorgen.
Dies bedarf einer intensiven Voruntersuchung, die absolut schmerzfrei ist und für die wir uns gerne Zeit nehmen. Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung mit Dialyseshunts und der Möglichkeit, Ultraschallgeräte der neusten Generation einzusetzen, können wir Sie nach einer etwa 30minütigen Untersuchung umfassend beraten, welcher Shunt für Sie am Besten ist.

Sollte Ihr Shunt Probleme machen, bekommen Sie einen bevorzugten Termin in unserer Praxis, damit wir das Problem schnell erkennen und beheben können, bevor größerer Schaden entsteht. Durch den Einsatz von qualitativ hochwertigen Ultraschallgeräten kann hier in den meisten Fällen eine Diagnose ohne Zuhilfenahme von zeitaufwendigen und invasiven Gefäßdarstellungen gestellt werden.
Hier ist unsere Strategie, Sie so schnell zu behandeln, dass die Anlage eines zentralen Venenkatheters möglichst umgangen werden kann.
Zur Therapie stehen uns ein hochmoderner OP mit allen modernen technischen Möglichkeiten wie Aufdehnbehandlung (= PTA) oder das Einbringen von Gefäßstützen (Stent) zur Verfügung.
Die Funktion Ihres Dialyseshunts ist uns sehr wichtig - deshalb haben wir einen Shunt-Notfalldienst (0157/72784090) eingerichtet, wo Ihnen rund um die Uhr an 7 Tagen der Woche ein Gefäßchirurg unseres Teams mit Rat und Tat zu Seite steht.

Im Folgenden wollen wir Ihnen mehr Informationen zum Dialyseshunt geben.

Dialyseshunt-wozu braucht man den überhaupt?

Nierenversagen - dafür gibt es viele Ursachen! In vielen Fällen versagen die Nieren, ohne dass man den Grund dafür finden kann. Doch unabhängig von der Ursache des Nierenversagens braucht der erkrankte Patient eine Nierenersatztherapie, um zu überleben.

Die Nierenersatztherapie ist gleichbedeutend mit Dialyse oder Blutwäsche. Einfach zusammengefasst wird das Blut durch einen Filter gepumpt, der die Schadstoffe entfernt und den Elektrolythaushalt des Blutes balanciert.

Was für Dialyseshuntarten gibt es eigentlich?

Damit diese Blutwäsche in einer akzeptablen Zeit durchgeführt wird braucht man eine Verbindung zum menschlichen Blutgefäßsystem, die eine Blutentnahme von mehr als 300 ml/min zulässt.
Im Prinzip gibt es 4 Möglichkeiten, dies zu erreichen:

1. Kathetereinlage in eine Zentralvene (Sheldonkatheter, getunnelter Vorhofkatheter)
2. Verbindung von Arterie und Vene an der oberen Extremität = native AV-Fistel
3. Überbrückung von Extremitätenarterien und Venen mit einem Kunstoffrohr (alloplastischer Shunt)
4. Zwischenschalten eines Kunststoffrohrs in eine großkalibrige Arterie: arterio-arterieller Shunt

1. Kathetereinlage in eine Zentralvene:

Durch die Einlage eines Katheters in eine Zentralvene kann man eine Dialyse unmittelbar nach dem Eingriff durchführen. Der Katheter hat in aller Regel 1-2 Kanäle (Lumen) und wird idealerweise über die innere Drosselvene (Vena jugularis interna) am Hals eingebracht. Eine Einlage des Katheters über die Schlüsselbeinvene (Vena subclavia) sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen. Derartige Katheter können eine Thrombose in der Vene mit Behinderung des venösen Blutabfluss auslösen. Da die Vena subclavia das venöse Blut aus dem Arm abtransportiert, kann es bei einer Thrombose dieser Vene zu einer Beeinträchtigung der Shuntfunktion an der betroffenen Extremität kommen.
Der Katheter wird durch Punktion der inneren Drosselvene nach lokaler Betäubung schmerzfrei in die Vene eingelegt. Über die Punktionsnadel folgt die Einlage eines speziellen Drahtes (Seldinger- Technik) bis in rechten Vorhof des Herzens. Den Draht als Schiene benutzend wird nach Entfernung der Punktionsnadel der Katheter vorgeschoben und mit der Spitze in der oberen Hohlvene platziert. Eine Auffüllung des Katheters mit Heparin-Wasser-Gemisch verhindert ein unerwünschtes Gerinnen des Blutes im Katheterlumen.
Ist für den Katheter eine kurze Verweildauer geplant, benutzt man einen Sheldon-Katheter. Je länger der Katheter verweilt, desto größer ist die Gefahr, dass man an der Durchtrittstelle durch die Haut eine Infektion erwirbt, die letztendlich den ganzen Katheter infiziert und zu schweren generalisierten Infektionen durch Verschleppen von Bakterien in den Blutkreislauf führen kann (Kathetersepsis).
Dieses Risiko kann man dadurch reduzieren, dass man den Katheter vor dem Eintritt in die Vene eine lange Strecke unter der Haut verlegt (getunnelter Katheter).

Sheldonkatheter Bild vergrößern		Demerskatheter Bild vergrößern

2. Verbindung von Arterie und Vene an der oberen Extremität = native Fistel (Synonym: AV-Fistel -Venenshunt)

Native AV-Fisteln haben im Vergleich zu allen anderen Methoden einen entscheidenden Vorteil, der diese zur Methode der ersten Wahl macht: Die Haltbarkeit dieses Shunttyps ist von den anderen unerreicht.
Damit eine native Fistel angelegt werden kann muss jedoch eine ganze Reihe von Bedingungen gegeben sein.
Die oberflächliche Vene und die Arterie, zwischen denen die Fistel operativ angelegt wird müssen einen gewissen Mindestdurchmesser haben und dürfen weder Verengungen, noch Verschlüsse tragen, da sich sonst keine funktionsfähige Fistel entwickeln kann.
Des weiteren darf keine frische oder alte Thrombose in der tiefen Vene vorliegen, die den venösen Abfluss behindern könnte.
Legt man eine native Fistel am Unterarm an, muss sichergestellt werden, dass die Ellenarterie (Arteria ulnaris) alleinig die arterielle Versorgung der Hand übernehmen kann, dies wird mit dem Allentest sichergestellt.

Mit einer schmerzfreien klinischen Untersuchung in Verbindung mit einer Ultraschalluntersuchung kann bei der ersten Vorstellung bei uns sichergestellt werden, dass alle Bedingungen erfüllt sind.

Native Fisteln werden in aller Regel in Lokalanästhesie über einen kleinen Schnitt angelegt.
Dies geschieht entweder am Handgelenk, indem eine Verbindung zwischen der Speichenarterie (Arteria radialis) und einer kräftigen Unterarmvene (Vena cephalica antebrachii) angelegt wird. Man nennt dies Cimino-Brescia-Fistel oder einfach Cimino-Fistel.

Sollte die Anlage einer Cimino-Fistel nicht möglich sein - am häufigsten durch das Fehlen von geeigneten Venen verursacht- kann man eine Verbindung zwischen der Ellenbeugenarterie (Arteria cubitalis) und der Vena cephalica herstellen. Diese Fistel wird als Ellenbogenfistel oder Brachialisfistel bezeichet.

Die Anlage einer Fistel, insbesondere am Unterarm bedarf profunder gefäßchirurgischer Erfahrung und Technik sowie den Einsatz von Lupenbrillen, da Gefäße miteinander verbunden werden, die einen Außendurchmesser von 3 mm besitzen.

Nach Anlage einer Fistel fließt Blut mit arteriellem Druck durch das Venensystem. Dies führt zu 2 Veränderungen, welche die Vene dann für die Dialyse verwendbar machen:

• durch einen bindegewebigen Umbau der Venenwand verdickt sich diese,
• der Durchmesser der Vene vergrößert sich auf das 4-5 fache des ursprünglichen Durchmessers.

Bis sich so aus einer Vene eine mechanisch belastbare Fistel mit ausreichendem Blutfluss ausbildet, vergehen bis zu 3 Monate. Deshalb sollten AV-Fisteln in genügendem Zeitabstand vor der Dialysepflichtigkeit angelegt werden, um die Fistel sofort benutzen zu können. Ist kein ausreichendes Zeitfenster zur Ausreifung der Fistel vorhanden lässt die Zeit bis zur vollständigen Reife problemlos mit einem vorzugsweise getunnelten Katheter (s.o.) überbrücken.

Vena cephalica antebrachii und Arteria radialis vor Anlage der Anastomose Bild vergrößern		Bild vergrößern

Anastomose zwischen Arteria radialis und Vena cephalica antebrachii vor der Fertigstellung Bild vergrößern

3. Überbrückung von Venen und Arterien mit einem Kunststoffrohr (alloplastischer Shunt)

Stehen zur Anlage eines Shunts keine oberflächlichen Venen zur Verfügung, kann man zwischen Arterien und Venen ein Kunststoffrohr (in aller Regel aus Polytetrafluroethylen=PTFE= Teflon ) zwischenschalten (interponieren).

Ein solcher Shunt wird zum besseren Komfort des Patienten bei der Dialyse vorzugsweise am Unterarm angelegt, kann aber auch am Oberarm implantiert werden.

Man kann ein Kunststoffrohr zwischen eine Arterie und eine Vene schalten, die voneinander entfernt liegen. So kann man Arteria radialis (Speichenarterie) mit der Ellenbogenvene verbinden. Hierzu muss man natürlich die Gefäße an 2 Stellen – wie hier am Handgelenk und in der Ellenbeuge - freilegen. Man verlegt die Prothese dann unter der Haut, indem man sie mit geeigneten Instrumenten von einem Schnitt zum anderen unter der Haut durchzieht. Aufgrund des graden Verlaufes (gerade=straight) spricht auch vom Straight-Shunt.

Interponiert man ein Kunststoffrohr zwischen nebeneinander liegender Arterie und Vene, ist es erforderlich, die Prothese in einem Halbkreis (=Loop) unter der Haut zu verlegen - man spricht vom Loop-Shunt.

Derartige Shunts heilen innerhalb von 10-14 Tagen ein und können dann zur Dialyse verwendet werden.

Loopshunts werden aufgrund des größeren Traumas in Allgemeinnarkose oder in Plexusanästhesie durchgeführt.

Nach der Operation kann es bei dieser Shuntform zu Schwellungen des Armes kommen. Dies wird durch den gestörten Lymphabfluss sowie gegebenenfalls durch eine Reaktion des Körpers auf den Kunststoff verursacht (Perigraftreaktion). Durch Ruhigstellung des Armes, Kühlung und Kompression kann man in vielen Fällen die Beschwerden vollständig zurückdrängen. Selten muss der Shunt aufgrund einer Perigraftreaktion wieder entfernt werden.

An den Stoßstellen zwischen eigenem Gewebe und Kunststoff kommt es zu keiner definitiven Einheilung. Der Vergleich mit einem Splitter im Gewebe, der auch nicht einheilt, ist sehr treffend. Dies belastet insbesondere die Verbindung zwischen Kunststoff und Vene (venöse Anastomose) wo, begünstigt durch die Blutflussverhältnisse „wildes Fleisch“ (neointimale Hyperplasie) auf der Innenseite des Gefäßes wächst. Dies führt zur Verengung der Anastomose und kann damit zur Unbrauchbarkeit des Shunts führen.

Unterarmloop: Herstellen der Anastomose zwischen Arterie und Prothese in Distanznahttechnik Bild vergrößern		Schema eines Unterarmloops Bild vergrößern

Unterarmloop: Anastomose zwischen Arterie und Prothese Bild vergrößern

4. Zwischenschalten eines Kunststoffrohrs in eine großkalibrige Arterie: arterio-arterieller Shunt

Wenn es keine geeigneten tiefen oder oberflächlichen Venen zur Bildung von Shunts gibt kann man ein Kunststoffrohr auch in eine Arterie zwischenschalten. Am geeignesten ist hier die Schlüsselbeinschlagader, die man unterhalb des Schlüsselbeins freilegt und den Loop-Shunt unter der Haut über dem Brustmuskel platziert.

Arterio-arterieller Shunt rechts: Kontrastmitteldarstellung: Arteria subclavia (A) Bild vergrößern