Aortenaneurysma

Aortenaneurysma - was ist das?

Beim Aortenaneurysma handelt es sich um eine spindelförmige oder sackförmige Erweiterung der Hauptschlagader aufgrund angeborener oder erworbener Veränderungen der Gefäßwand. Sind alle Wandschichten betroffen, spricht man von einem echten Aneurysma (Aneurysma verum), sind jedoch nur die äußeren Anteile der Gefäßwand sowie auch das umgebende Gewebe betroffen, handelt es sich um ein Aneurysma falsum bzw. Aneurysma spurium.

In den meisten Fällen ist dabei die Arteriosklerose ursächlich für die Gefäßwandschädigung. Dabei stellt der erhöhte Blutdruck einen wichtigen Risikofaktor sowohl für die Entstehung des Aneurysmas selbst als auch für die Ausdehnung desselben dar. Weitere Risikofaktoren sind Übergewicht und Fettstoffwechselstörungen. In seltenen Fällen kommen auch eine angeborene Schwäche der Gefäßwand (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos Syndrom) oder infektiöse Erkrankungen als Ursache in Betracht.

Am häufigsten findet sich die Aussackung der Aorta im Bauchbereich (Bauchaortenaneurysma: BAA oder AAA), seltener sind die Aneurysmen im Bereich des Brustkorbs (Thorakales Aortenaneurymsa: TAA). In 20-50% treten abdominelle Aneurysmen zusammen mit Aneurysmen der Beckenarterien sowie der Schlagadern in der Kniekehle (Poplitealarterienaneurymsa: PAA) auf, so dass bei Rupturgefahr auch der zusätzliche Ersatz der Beckenarterien vorgenommen werden muss. Insbesondere bei den Poplitealaneurysmen besteht die Gefahr der Verschleppung von Blutgerinnseln oder Wandablagerungen in die Unterschenkelgefässe (sog. Embolie), so dass ein Poplitealaneurysma mit mehr als 2 cm Durchmesser oder mit solchen Wandablagerungen zeitnah operiert werden sollte.

Ein typisches Beschwerdebild für das Aortenaneurysma gibt es nicht, jedoch sind verschiedene klinische Zeichen hinweisend für diese Erkrankung. So kommt es bei Aneurysmen im Bereich der Brusthöhle zur zunehmenden Heiserkeit, Atemnot, Schluckbeschwerden oder auch Durchblutungsstörungen im Bereich der Arme oder des Kopfes. Das Bauchaortenaneurysma zeichnet sich vorwiegend durch Bauch- und Rückenschmerzen, Blähungen oder auch Stuhlunregelmäßigkeiten aus. Hier ist auch oftmals eine pulsierende Masse im Bauchraum tastbar.

Tritt ein Aortenaneurysma häufig auf?

Gesicherte Zahlen liegen zur Häufigkeit des Aneurysmas nicht vor, jedoch zeigt sich in Sektionsstatistiken ein Vorkommen von circa 2%. In epidemiologischen Studien konnte ein erstmaliges Auftreten des Bauchaortenaneurysmas bei Männern mit 2,6% und bei Frauen (größer 60 Jahre) mit 0,6% beschrieben werden. In einer norwegischen Studie (Ultraschallscreening) zeigten sich bei Männern über 60 Jahre in 5,8% kleine Aneurysmen und 2,4% große Aortenaneurysmen.
Auch wenn die Aneurysmaerkrankung primär eine Erkrankung des höheren Lebensalters über 60 Jahre ist, zeigen sich auch bei jüngeren Patienten unter 50 Jahre Aneurysmen. 
Die Aneurysmen in der jüngeren Altersgruppe neigen eher dazu, Symptome zu entwickeln und betreffen vorwiegend höher gelegene Aortenabschnitte, oftmals unter Einschluss der Nierenarterien und werden dann als suprarenale (BAA mit Ausdehung zwischen Zwerchfell und Nierenschlagadern) und thorako-abdominelle (Aneurysma der Brust- und Bauchschlagader) Aortenaneurysmen bezeichnet. Auffällig ist auch ein initial größerer Durchmesser der Aneurysmen bei Diagnosestellung.

Angesichts der Tatsache, dass das durchschnittliche Lebensalter kontinuierlich zunimmt und dass 20% aller Aortenaneurysmen rasche Wachstumstendenz zeigen, kann auch mit einem Anstieg der Diagnose Aortenaneurysma gerechnet werden. Daher ist es wichtig, Patienten über 60 Jahre, insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren wie arterielle Verschlusskrankheit und Bluthochdruck mittels Ultraschalluntersuchung abzuklären und sie gegebenenfalls gezielt einer elektiven (das heißt geplanten) gefäßchirurgischen Versorgung zuzuführen.

Wie werden Aortenaneurysmen diagnostiziert?

Ab einem kritischen Durchmesser von etwa 5 cm besteht ein erhebliches Risiko, das diese Aussackung platzt und eine lebensbedrohliche Blutung auftritt. Dies ist auch der Fall, wenn das Aneurysma zwar kleiner als 5cm ist aber ein jährliches Wachstum von 5mm und mehr aufweist. Da der Notfalleingriff in den wenigsten Fällen erfolgreich ist, kommt nach der Diagnose dem behandelnden Arzt vorwiegend die Aufgabe zu, durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen die Aneurysmaentwicklung abzuschätzen, den richtigen Zeitpunkt für die Operation zu finden und das geeignete Operationsverfahren auszuwählen. Aneurysmen der Beckenschlagadern neigen schon bei viel kleineren Durchmessern zur Ruptur.
In 50 bis 60% der Fälle kann der Arzt bereits durch die körperliche Untersuchung die Erweiterung der Bauchschlagader erkennen. Die Diagnose des Aortenaneurysmas wird im nächsten Schritt durch die Ultraschalluntersuchung des Bauchraums bzw. durch Echokardiographie gestellt. 98% aller Aortenaneurysmen werden hiermit gefunden.

Bei entsprechendem Hinweis schließt sich dann die Computertomographie mit Kontrastmittel an. Sie gibt derzeitig die ausführlichste Information über Ausdehnung im Längs- und Querdurchmesser, Art der Thrombosierung (Wandablagerungen), Größenzunahme des Aneurysmas in der Verlaufskontrolle sowie anatomische Besonderheiten und räumliche Beziehungen zu Nachbarorganen. Die Variante des Angio-CTs kann zusätzlich eine dreidimensionale Projektion der Gefäßsituation generieren, was für die Planung des Therapieverfahrens relevant ist.

Die Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie) kommt bei Kontrastmittelunverträglichkeit und bei speziellen zusätzlichen Fragestellungen (Dissektionsmembran, Entry/Reentry, Abgrenzung von Tumoren) zum Einsatz.

Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiografie (Darstellung der Blutgefäße mit Kontrastmittel) ist erforderlich bei Verdacht auf eine arteriosklerotische Verschlusserkrankung im Bereich der aus der Aorta entspringenden größeren Arterien, wird aber durch die Möglichkeiten der CT zunehmend bedeutungslos.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Die konventionelle (herkömmliche) Therapie des Bauchaortenaneurysmas wird mit einer Laparotomie (Bauchschnitt) durchgeführt. Hier wird die erkrankte Gefäßstrecke durch ein Kunststoffrohr (beschichtete Dacron-Prothese oder PTFE-Prothese) ersetzt. Erstreckt sich das Aneurysma auch in die Beckenarterien, werden Y-förmige Prothesen eingesetzt.

War in früheren Zeiten die offene Resektion eines Aortenaneurysmas eine aufwändige, mehrstündige und risikoreiche Operation, ist diese heute durch Verbesserung der Operationstechniken, Naht- und Prothesenmaterialien in unkomplizierten Fällen ein problemloser Standardeingriff.

Die Operationstechnik, nach Crawford: "Clamp and repair"-Technik genannt, ist auf größtmögliche Einfachheit ausgerichtet. Dies beinhaltet die sparsame Freilegung, das Abklemmen der Aorta, die Längseröffnung des Aneurysmasacks mit Entfernung des meist vorhandenen wandständigen Thrombus und schließlich das Umstechen noch offener Lumbalarterien. Anschließend wird die Prothese in der sog. "Inlay"-Technik eingebracht. Der Aneurysmasack wird danach über der Prothese vernäht, so dass das umgebende Gewebe (besonders der Dünndarm) von dem Fremdkörper geschützt ist und die Möglichkeit der Entwicklung einer aortoenteralen Fistel (Fistel zwischen Bauchschlagader und Darm) vermindert wird

Seit mehr als 10 Jahren wird auch die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung mittels Stentprothese über einen Zugang über die Leistenschlagadern praktiziert. Dabei wird beim Patienten eine mit Kunststoff ummantelte und damit blutdichte Gefäßstütze in das Gefäßsystem eingebracht und damit der Bereich des Aneurysmas von innen ausgekleidet und stabilisiert. Dieses Verfahren zeichnet sich durch eine weitaus geringere Belastung für den Patienten aus – teilweise kann der Eingriff in örtlicher Betäubung erfolgen, jedoch ist nicht jede Aneurysmaform für diese Technik geeignet.

Nach anfänglichen Schwierigkeiten am Beginn dieser Behandlungsverfahren haben die verwendeten Prothesentypen eine rasche technische Weiterentwicklung erlebt, so dass der Anteil der Aneurysmen, die mit dieser Methode versorgt werden können, stetig zunimmt. Die endovaskuläre Methode hat jedoch nicht nur Vorteile: Der kürzeren stationären Behandlungsdauer, dem geringeren OP-Trauma und dem hohen Patientenkomfort stehen die Notwendigkeit regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen, die deutlich häufiger erforderlichen Nachbehandlungen sowie auch die noch geringen Erfahrungen hinsichtlich der Langzeitergebnisse gegenüber. Selbstverständlich ist aber bei entsprechender Indikation die endovaskuläre Methode eine wertvolle und inzwischen fest etablierte Therapieform. Dies zeigt, dass für jeden dieser Patienten ein individuelles Therapiekonzept festgelegt werden muss. Auch die Präferenz des Patienten, welche Methode angewendet werden soll, wird natürlich (soweit wie medizinisch möglich) mit berücksichtigt. Durch unsere langjährige Tätigkeit als Oberärzte an einer Universitätsklinik verfügen wir über große Erfahrung mit dieser Methode durch weit über 100 Operationen.

Was kann ich als Patient machen?

Bestehen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselstörungen oder Übergewicht, ist eine Vorsorgeuntersuchung zum Ausschluss eines BAA ab dem 50. Lebensjahr indiziert. Bei bestehender, jedoch noch nicht operationswürdiger Erweiterung der Bauchschlagader ist es wichtig, diese Risiken durch Medikamente oder andere Maßnahmen unter Kontrolle zu bringen. Genetische Faktoren als Ursache der Aortenaneurysmen können leider weder durch ärztliche Behandlungsmaßnahmen, noch durch individuelle Verhaltensregeln beeinflusst werden. Bei einem primär nicht operationswürdigen Aortenaneurysma sind 6-monatige Verlaufskontrollen anzuraten. Bei sprunghafter Zunahme des maximalen Querdurchmessers bzw. Überschreiten des maximalen Querdurchmessers von 5 cm empfiehlt sich die operative Behandlung.

Beim konventionell operierten Patienten ist eine Ultraschalluntersuchung nach 6 Monaten (Ausschluss Nahtstellen-Aneurysma) sowie weitere, jährliche Verlaufskontrollen mit Duplex-Sonographie anzuraten.
Da beim endovaskulär versorgten BAA postoperativ kein Druck mehr auf die Aneurysmawand ausgeübt wird, kann das Aneurysma sowohl im Durchmesser wie auch in der Länge schrumpfen («Remodeling»). Dies kann zur Lageveränderung der Prothese mit Gefahr der erneuten Durchblutung und Ruptur des Aneurysmas oder zum Abknicken und Bruch eines Prothesenschenkels mit nachfolgendem Verschluss führen. Regelmäßige jährliche Kontrollen mit CT sind unerlässlich, insbesondere bei Patienten mit einer Restdurchblutung im Aneurysmasack (Endoleak, d.h. Undichtigkeit z.B. ausgehend aus einer Lumbalarterie) oder bei Aneurysmata, die trotz nachgewiesener Ausschaltung postoperativ immer noch pulsieren.
Schätzungen haben ergeben, dass in Deutschland nur etwa 15% der Patienten mit einem Aneurysma operiert werden. Nur die Operation jedoch, egal ob herkömmlich offen, oder endovaskulär, verhindert die Ruptur, wobei die Überlebenschance in dieser Situation bei höchstens 20% angesiedelt werden muss, da nur wenige Patienten in kürzester Zeit zur Operation in ein spezialisiertes Zentrum gebracht werden können. Die rechtzeitige, geplante Behandlung jedoch erhöht die längerfristige Überlebenschance um ein Vielfaches.