Aktueller Fall:
operative Sanierung einer Rezidivstenose nach Stentangioplastie an der A. carotis interna

Jährlich erleiden in Deutschland etwa 250.000 Menschen einen Schlaganfall, vielfach mit nachfolgender Pflegebedürftigkeit. Annähernd 25% der Schlaganfälle wird durch eine Verengung der Halsschlagader (Karotis) verursacht. Für die Behandlung der Karotisstenose stehen 2 Verfahren zur Verfügung (chirurgische Rekonstruktion bzw. Stentangioplastie). Die Bewertung der Verfahren erfolgte durch mehrere multizentrische Studien (SPACE, CREST, EVA-3S). Die Kontroversen hinsichtlich der Therapieauswahl konnten dadurch weitgehend beseitigt werden. Für beide Therapieverfahren sind sowohl die klinische Erfahrung einerseits, sowie das Durchführungsrisiko (neurologisches Defizit, periprozedurale Komplikationen, Letalität) andererseits messbar. Mehr denn je bestimmt das prozedural erreichbare Langzeitergebnis (Insultfreiheit und Rezidivstenose) die Wertigkeit des Verfahrens. Die Daten randomisierter kontrollierter Studien ergaben zur Wertigkeit beider Methoden:

• Das Eingriffsrisiko durch die Stentangioplastie konnte nicht gesenkt werden.
• Das Eingriffsrisiko der Stentangioplastie ist gerade beim alten Patienten (> 75 Jahre) im Vergleich zur Operation höher.
• Die Letalität beider Methoden ist gleich niedrig.
• Ddie Langzeitergebnisse der Stentangioplastie hinsichtlich des Auftretens erneuter Stenosen nachweislich schlechter sind als die der konventionellen Operation.

Somit ist die Diskussion der Therapieselektion für die Carotisstenose zum jetzigen Zeitpunkt in Richtung chirurgischer Sanierung entschieden.

Gerade die Rezidivrate von 16% nach Stentangioplastie nach bereits 1 Jahr (1,3,4) im Vergleich zu 0% beim operativen Vorgehen ist jedoch ein signifikanter Nachteil für den Patienten. Gerade für diese Patienten existieren aber keine sicheren Daten, ob eine erneute Stentangioplastie eine Verbesserung der Therapie darstellt bzw. überhaupt eine sichere Therapie darstellt. Eine einzige Studie aus dem Jahr 2003 demonstrierte an 52 Patienten, dass die Operation und Stentangioplastie hinsichtlich des Durchführungsrisikos (neurologisches Defizit, periprozedurale Komplikationen, Letalität) gleichwertig zu sehen sind (2). Jedoch existieren nirgends zuverlässige Daten über die Entstehung einer erneuten Rezidivstenose.

Man muss daher davon ausgehen, dass die Primärdaten zur Restenose nach Stentangioplastie analog zur erneuten Intervention zu sehen sind. Daher ist unseres Erachtens die operative Sanierung einer Restenose nach Stentangioplastie die sinnvolle Alternative, da nur auf diesem Wege die für die Rezidivstenose verantwortliche Pathologie (neointimale Hyperplasie) beseitigt wird.

Fallbericht

Im folgenden demonstrieren wir einen Fall einer Rezidivstenose der A. carotis interna nach mehrfacher interventioneller Behandlung: Im Jahr 2008 erfolgte bei einer 64-jährigen Patientin in einer auswärtigen Klinik aufgrund einer asymptomatischen, hochgradigen Stenose der A. carotis interna links eine Stentangioplastie. Bei technisch problemloser Intervention erfolgte die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure 100mg/tgl. und Clopidogrel 75mg/tgl. für 1 Jahr, anschließend Monotherapie mit Acetylsalicylsäure 100mg/tgl. dauerhaft. Bereits im November 2009 kam es zur hochgradigen Restenose, welche mittels erneuter Angioplastie behandelt wurde.
Auch hier folgte das bereits erwähnte TAH-Schema. Die erste Kontrolle im August 2010 in unserer Institution zeigte unauffällige Verhältnisse in der Arterie und einen unauffälligen Stent.

Abb. 1a: sonografische Darstellung des Stenteingangs, der im Bulbusbereich der A. carotis communis links liegt. Der mittlere Durchmesser war 7mm. Bild vergrößern		Abb. 1b: duplexsonografische Evaluierung der A. carotis interna links direkt nach dem Stentausgang. Die PSV zeigte sich dabei mit 111,1 cm/s als unauffällig. Bild vergrößern

Jedoch imponierte bei der routinemäßigen Kontrolle im Mai 2011 eine deutliche Veränderung am Stent mit einer deutlichen Stenoseprogredienz zur hochgradigen Stenose (80% - 85% nach NASCET) im distalen Stentbereich. Aufgrund des Stenosegrades und der deutlichen erneuten Progredienz wurde dann die Indikation zur operativen Sanierung gestellt.

Abb. 2a: sonografische Darstellung des Stenteingangs, der mit einem mittleren Durchmesser von 6,5mm nicht verändert zu den Vorbefunden war. Bild vergrößern		Abb. 2b: duplexsonografische Evaluierung der A. carotis interna links direkt nach dem Stentausgang. Die PSV zeigte sich dabei mit 298,4 cm/s als signifikant erhöht. Bild vergrößern

Der Eingriff erfolgte in Intubationsnarkose als Thrombendarteriektomie mit Patchplastik (Dacron-Hemacarotid Patch®, Fa. Maquet). Intraoperativ zeigten sich keinerlei perivaskuläre Veränderungen (Entzündungen, narbige Veränderungen), sodass kein Unterschied zur herkömmlichen Operation zu sehen war. Der postoperative Verlauf zeigte sich insgesamt unauffällig. Die postoperative neurologische Untersuchung zeigte keinerlei Auffälligkeiten. Die erste Nachuntersuchung nach 3 Monaten zeigte eine Patientin mit unauffälligen postoperativen Verhältnissen.

Abb. 3a: intraoperative Darstellung der Carotisbifurkation links mit vollständiger neointimaler Integration des Stents. Bild vergrößern

Abb. 3b: Das Desobliterationspräparat zeigt den Stent, der vollständig in die neointimale Hyperplasie der Carotisbifurkation integriert ist. Auffällig ist die Menge an Plaquematerial innerhalb des Stent (lumenwärts). Bild vergrößern

Abb. 3c: Blick in das längsinzidierte Desobliterationspräparat. Gut sichtbar ist die ausgedehnte neointimale Hyperplasie, welche das Lumen eingeengt hat. Bild vergrößern

Abb. 3d: Aufsicht auf das Desobliterationspräparat. Hier ist die Gewebezunahme innerhalb des Stentlumens am besten sichtbar. Angesichts dieses Bildes ist es gut vorstellbar, dass eine erneute Verdichtung des neointimalen Gewebes durch Ballonangioplastie nicht erfolgversprechend ist. Bild vergrößern

Fazit

Die bekannten multizentrischen Studien zeigte bislang, dass die Stentangioplastie an der Karotis weder das Risiko der Therapie senken konnte bzw. beim alten Patienten (und das ist die Mehrzahl der Patienten) sogar zu einer Erhöhung des Risikos führte und zudem gerade die Langzeitergebnisse nachweislich schlechter sind als die der konventionellen Operation, ist die Diskussion der Therapieselektion zum jetzigen Zeitpunkt in Richtung chirurgischer Sanierung entschieden.
Hinsichtlich des Vorgehens bei bestehender Rezidivstenose nach interventioneller Behandlung existieren bislang keine relevanten Daten. Die Würdigung der histopathologischen Vorgänge nach Stentangioplastie an arteriellen Gefäßen sowie der Angiomorphologie zeigt jedoch, dass eine operative Sanierung problemlos möglich ist. Die immer wieder postulierten erschwerten anatomischen Verhältnisse konnten nicht nachvollzogen werden. Angesichts nicht unterschiedlicher perioperativer Komplikationsraten (2) sowie signifikant geringerer Restenoseraten ist die Beseitigung der pathologischen Veränderung nach Stentangioplastie durch die klassische Operation unseres Erachtens die zu bevorzugende Vorgehensweise.

1. Arquizan C, Trinquart L, Touboul PJ, Long A, Feasson S, Terriat B, Gobin-Metteil MP, Guidolin B, Cohen S, Mas JL; EVA-3S Investigators: Restenosis is more frequent after carotid stenting than after endarterectomy: the EVA-3S study. Stroke. 2011 Apr;42(4):1015-20
2. Bowser AN, Bandyk DF, Evans A, Novotney M, Leo F, Back MR, Johnson BL, Shames ML: Outcome of carotid stent-assisted angioplasty versus open surgical repair of recurrent carotid stenosis. J Vasc Surg. 2003 Sep;38(3):432-8.
3. Gröschel K, Riecker A, Schulz JB, Ernemann U, Kastrup A: Systematic review of early recurrent stenosis after carotid angioplasty and stenting. Stroke. 2005 Feb;36(2):367-73
4. Steinbauer MG, Pfister K, Greindl M, Schlachetzki F, Borisch I, Schuirer G, Feuerbach S, Kasprzak PM: Alert for increased long-term follow-up after carotid artery stenting: results of a prospective, randomized, single-center trial of carotid artery stenting vs carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2008 Jul;48(1):93-8